2．5计划外免疫：（请读出选项）
乙肝疫苗 甲肝疫苗 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 狂犬疫苗 精白破 麻疹
脊髓灰质炎糖丸 从未接种过 不详

2．6有无过敏史： 有（请列出具体过敏物质）   无   不详 2．6a药物 青霉素 磺胺 其他
2．6b食物
2．6c其他

第三部分：体检
3．1身高： （单位cm，取整数）
3．2体重： （单位kg，取一位小数）
3．3心率： （次/分）
3．4血压： （单位mmHg）
3．5血型：

第四部分：行为危险因素
吸烟
4．1你吸烟吗？ 不吸（转至4.5） 过去吸现在不吸 现在吸 拒绝回答 4．2你平均每天吸多少支烟
4．3开始吸烟年龄
4．4你戒烟的年龄（4.1回答2）的人回答）
4．5你日常生活和工作环境中经常有人吸烟吗？ 是 否 不详 饮酒
4．6你饮酒吗？ 不饮（转4.10） 少于每月1次（转4.10） 至少每月饮酒1次 拒绝回答
4．7 你在一年中大约有 个月喝白酒或威士忌。
每月饮酒 次，平均每次饮酒量 两？
4．8你在一年中大约有 个月喝葡萄或黄酒。
每月饮酒 次，平均每次饮酒量 两？
4．9你在一年中大约有 个月喝啤酒。
每月饮酒 次，平均每次饮酒量 瓶？

饮食
4．10你平均每周有几天吃以下食物？
4．10a 含脂肪多的食物，如肥肉等： 5—7天 3—4天 1—2天 <1天 不详 4．10b 油炸或熏制的食物，如熏肉等： 5—7天 3—4天 1—2天 <1天 不详 4．10c 腌制的食物，如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等： 5—7天 3—4天 1—2天 <1天 不详 4．10d 甜食：如巧克力、甜点心、冰淇凌、奶糖等 5—7天 3—4天 1—2天 <1天 不详 4．11你平均每天吃多少新鲜蔬菜和水果？ 100克以下 100克 300克 <500克 4．12你家一斤盐一般能吃几天

4．13你家每月一般用几斤油

4．14你家每日吃饭的人顿数

运动
4．15工作、家务、交通等体力活动状况：
4．15a 你每周有几天进行中等强度（微微出汗，呼吸稍有急促，稍感疲乏，休息可消失）的工作或家务活动，如骑自行车/快走/负重/上台阶/挖地/擦洗/打扫等？ 不劳动（转4.16） 每周1—3天 每周4—5天 每周5天以上 4．15b 在你进行这些活动时，每天用多长时间？
小时 分钟

4．16体育锻炼状况：
4．16a 你每周有几天参加中等强度（微微出汗，呼吸稍有急促，稍感疲乏，休息可消失）的体育锻炼，如骑自行车/快走/跑步/跳舞/游泳/球类等？ 不锻炼（转4.17） 每周1—3天 每周4—5天 每周5天以上 4．16b 在你参加上述体育锻炼时，每次持续多长时间？

精神因素
4．17在日常生活中，你是否经常出现下列情况？
精神紧张 情绪低落 情绪不稳定 焦虑 失眠
多疑 忧虑 失控 易怒，易冲突 以上情况全无

4．18当你心情不好时，你是否找亲密的朋友或亲友倾诉？ 不倾诉 没有人可倾诉 有1个 有2个 3个以上 从无心情不好 拒绝回答 4．19你对目前的日常生活，工作和学习是否经常会感到有压力？ 轻松 尚可 有压力 压力较大 拒绝回答

第五部分
5．1医疗费用支付形式（如选择3）医保，请写社保卡号： 公费 自费 医保 商保 社会救济 合作医疗 劳保 半劳保 学生医疗基金或保险 5．2约定医院：1. 2. 3.

5．3当你身体不适（如头痛发热、胃痛、腹泻、头晕等）时，你一般会采取什么措施？ 医疗机构就诊 自服药物 不采取措施 其他 5．4你认为你需要哪类服务？
健康指导 上门诊疗服务 建家庭病床 康复指导
定期体检 其他 都不需要

第六部分：
转撤档原因 迁出 亡故 长外出 转档方向 区（县） 街道（乡、镇）
居委会（村） 路（组）
弄 号 室

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